| ご注文日 |
年 月 日 |
| お名前 |
フリガナ（ ） |
ご住所
※建物名・部屋番号まで |
（〒 − ） |
お届け先
※建物名・部屋番号まで |
（〒 − ） ※ご住所と同じ場合は無記入 ※郵便局留めの場合はここに郵便局の住所を記入 |
| 電話番号 |
FAX番号（ ）
※FAXをお持ちの方は必ず記入して下さい |
| Eメールアドレス |
＠
※間違いやすい英数字にはお気をつけ下さい。 例） 1 (イチ) l (エル) i (アイ) o (オー) 0 (ゼロ)など
|
| お見積もり連絡方法 |
| □メール □ＦＡＸ □電話 |
※チェックのない場合は、お電話での確認となり、
ご連絡が取れない場合には、発送する事が出来ません。 |
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発送連絡
|
| □必要 □不要 |
※メールアドレス指定のある方のみ選択可 |
|
| お支払方法 |
□銀行振込（ご注文合計金額をお振込み頂いてからの手配となります。）
□代金引換現金決済
□代金引換クレジットカード決済（クレジットカード手数料として代引金額の4%が必要です。）
□代金引換デビットカード決済（デビットカード手数料として一律150円が必要です。）
・代引き時のカード決済は、JCB・VISA・マスター・オリコ・セゾン・OMC・KC・ポケット（旧マイカル） ダイナースクラブ・イオン・AJ・ライフ・アプラス・トヨタファイナンス・セントラルファイナンス・アメックス・ジャックス・DCカード・UFJカード・ニコスカード・各種デビット カードがご利用頂けます。
・一部電波状況により、代引き時のカード決済ができない地域もございます。 |
発送業者指定
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□佐川急便 □ヤマト運輸（銀行先振込・代金引換現金決済のみ可）
※上記表記以外を指定した場合、やむを得ず発送業者を変更することが御座いますので予めご了承下さいませ。
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希望商品名
※荷札記載名となります |
□パソコン部品 □日用雑貨 □化粧品 □その他（ ） |
| お届け希望日時 |
日にちの指定は、本日から営業日２日以降をご指定下さい。(土・日・祝日の発送は行っておりません)
時間帯指定は10時〜21時の間で指定して下さい。
第一希望日： 月 日（□午前中 □12〜14時 □14〜16時 □16〜18時 □18〜21時）
第二希望日： 月 日（□午前中 □12〜14時 □14〜16時 □16〜18時 □18〜21時）
※日にちの指定にチェックがない場合、最短到着日の発送となります。
※時間帯指定にチェックがない場合、時間帯指定なしの発送となります。 |
